《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》出台 医疗服务形态将持续变革

在10月23日《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》发布之后，有关DRG试点的规则终于明晰，分组、权重、费率和支付标准、结算细则和监管这五个部分是规则的核心。对于市场来说，更好的理解规则并依据规则来做好应对策略是关键。

首先，分组的主要原则是确立了376个ADRG（核心DRG）组这一模式，允许在ADRG之下再进行细分。这主要是考虑中国各地差距较大，如果直接推出全国覆盖的DRG分组，可能会对部分地区形成冲击。规则对细分的方法做了较为详细的规定，主要是从变异系数、个体特征和疾病严重程度等三方面来考虑。未来各省在此基础上推出的DRG分组及结合地方费率确定的最后医保支付标准也将不同。但有了基准的核心DRG将使得各自的偏差不至于过大。随着试点的推进，根据实践的结果，细分DRG的方法可能会有持续的调整。

随着DRG的实施，分组模式将促进医院作出更多的应对，从而对支付方也带来了一定的考验。比如德国在实施DRG之后，患者临床诊治复杂程度PCCL（Patient's Clinical Complexity Level）上，从FFS到PPS有个巨大的跃升。跃升的主要原因并不是医院收治的病人更为复杂，而是在原先按项目付费的前提下，医保是按床日付费，PCCL的重要性较低，特别是二级诊断只是作为附加治疗收费的形式出现。但在DRG支付下，由于PCCL作为并发症严重程度的主要指标，医院有动力大力推高其得分，以提升DRG的成本权重，从而获得更多的报销金额。

其次，在权重的调整上，改革的趋势是循序渐进，逐步扭转不正常的医疗服务模式。当前中国医疗服务的药品耗材比例过大，尽管经历了取消药品加成和药占比的考核，但药品加上检查和卫生材料的费用仍然占据高位，尤其近年来高等级医院通过卫生材料收入弥补药品收入下降。

公立三级医院自2013年到2017年卫生材料占收入比例明显上升，从2013年11%上升到2017年14%，是各级别医院中最高的。二级医院和一级医院分别只有7%和3%。且三级医院在药占比下降的市场环境下，卫生耗材占比不断攀升，这一方面提示三级医院进行了更多复杂的治疗，一方面也提示大型医院在药品收入收到限制的情况下，会转向其他更能创造高收入的方面，而卫生材料就是其中一个重要方面。

为了减小改革的阻力，目前DRG的权重数据来源主要是采取历史数据法，而非成本作业法。历史数据法是根据之前一定时期内（3年）的医保和个人自费作为参考依据，而不考虑这样的开支是否合理。成本作业法是根据临床路径来测算每一个病组所需的成本。采取历史数据法是因为中国的医疗服务真实价格长期被压低，这导致医疗服务长期附着于产品之上，这最终导致了医疗服务价格失真。将产品和服务价格打包统一计算是承认了过往的医疗服务价值低估问题，不仅减少了改革的阻力也为未来的按照成本作业奠定了基础。

历史数据法虽然有助于DRG工具的快速推广，但产品因素从医疗服务中逐步剥离出去则是改革最终的目标。主要的方法是通过在试点推进的过程中进行成本权重的调整，在地方有效实施一段时间之后最终形成医疗服务的医保支付价。权重调整的方法主要分为三种：第一是资源消耗的方式，通过对医疗、护理、医技、药品与耗材、管理这五类的实际成本进行调整。第二是增加诊治难度大、医疗风险高的DRG组权重。DRG实施之后，由于高风险组消耗资源较大，可能对医院的成本产生冲击，医院对危重病人踢皮球的事情时有发生，压低低风险组的权重是各国推行DRG的惯例。第三是根据医保目标进行调整，从保基本的角度出发，同样是要求提高急重症的权重和降低低技术含量疾病的权重。

再次，在费率测算上是根据总额预算。DRG实施之后，医院为了控制成本，往往让病人提前出院，这导致再入院率的上升，特别是为了满足某个分组的费用上限，往往让病人出院后再入院，这降低了DRG在控费上的效果。而总额预算限制了医院如此操作的空间，由于实行了总额控制这一封顶的做法，医院通过让病人反复入院获取更多的收益只会挤压到其他收益，得不偿失。而且，部分国家不仅对医院实行总额预算，对部分病种和服务也实行总额控制，这种细化的总额在一定程度上降低了DRG实施中的弱点。

不过，由于缺乏30天和90天再入院率的考核，现阶段部分医院仍然可通过转院等方式来规避政策。随着未来实施结果评估的细化，组合支付模式将是未来发展的趋势。当然，由于技术发展和医疗通胀，DRG费率的调整也是在所难免，在满足总额的前提下，对测算差异过大（超过5%）的费率需及时进行调整。

同时，对于结算细则，规则也明确了“精神病患者、住院时间超过60天的长期住院患者、定额补助的住院分娩患者、日间手术等”不在DRG结算的范围内。但对于不入组病例，医保将进行严格考核，主要针对“未入组病例、极高费用病例、极低费用病例、低住院时间病例”。监管的主要目的是为了防止规避DRG结算，尤其是对未入组病例和极高费用病例，规定了“费用超高结算人次不得超出当期本院出院人次5%，如超过5%，则按照住院总费用高于DRG支付标准的差额从高到低进行排序，取排序在前5%的人次所对应的费用按项目付费方式结算”。

对医院来说，一旦进入DRG支付，试图规避支付改革并不现实，因为“按月考核按项目付费的患者数，不得超过总出院人次的3%”。如何积极应对才是医院的主要出路。

最后，对医院实施DRG的监管将是对制度实施的影响和逐步完善至关重要，考核主要分为八个部分：组织管理和制度建设、病案质量、医疗服务能力、医疗行为、医疗质量、资源效率、费用控制和患者满意度等。其中尤其注意的是对医疗质量的考核，“入出院诊断符合率、30天内返住率、院内感染发生率和平均住院日等”。虽然并未作为奖惩指标，但30天内返住率已经列入考核指标，这意味着政策已经注意到可能出现的影响。

总体来看，DRG的发展将大大改变国内医疗服务的基本形态，但这一过程至少需要5-10年的时间，而且期间的标准和各地实践案例仍然存在反复博弈的过程。但在医保资金长期吃紧的前提下，DRG这一精细化管理工具的实施将是不可逆的，也将推动中国医疗支付和服务真正上一个新的台阶。